Lidiar con la cobertura del seguro es uno de los mayores dolores de cabeza de vivir con una enfermedad crónica como la diabetes.
En estos días, es aún más estresante con todos los vaivenes políticos sobre la política de atención médica, lo que deja a las personas con "afecciones preexistentes" sin estar seguras de cómo se verá afectada nuestra cobertura.
Con el período de inscripción abierta a nivel nacional abierto entre octubre y diciembre para Medicare y muchas pólizas de seguro basadas en empleadores, este es un momento clave para que muchos de nosotros tomemos decisiones sobre seguros. Y no es nada fácil tratar de revisar las opciones ... lo sabemos.
Para ofrecerle ayuda, compilamos la siguiente lista de consejos sobre cómo obtener satisfacción de su compañía de seguros: cosas que a menudo no le dicen pero que es importante saber al tratar con ellas. Hemos incluido la sabiduría de algunos defensores clave de la diabetes.
Recuerde que existen cientos de combinaciones de planes diferentes, por lo que la regla de “su seguro puede variar” siempre se aplica cuando se trata de información específica sobre la cobertura.
Navegando por el laberinto de Medicare
Comencemos con Medicare, que es el plan más común para personas de 65 años o más, así como para aquellas con ciertas condiciones de salud.
Medicare puede ser bastante complicado. Es esencialmente un conjunto de programas gubernamentales para adultos mayores de 65 años. Incluso si aún no tiene la edad de Medicare, es de suma importancia que las personas con afecciones médicas crónicas tomen nota de lo que cubre Medicare y Medicaid (regidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, o CMS).
Estas políticas establecen el punto de referencia de lo que harán los pagadores privados en el futuro. El refrán es: "Como dice Medicare, también lo hacen los pagadores privados".
También es clave prestar atención a Medicare porque todos estamos viviendo nuestros años dorados en estos días y eventualmente estaremos en su jurisdicción.
El complejo sistema de cobertura de Medicare puede resultar bastante confuso para los no iniciados. Todo está bajo el paraguas de CMS, y hay varias partes con las letras correspondientes adjuntas:
- La Parte A es para servicios hospitalarios y relacionados, como enfermería o cuidados paliativos.
- La Parte B es para servicios preventivos y médicamente necesarios y cobertura de salud, como pruebas de laboratorio para diagnóstico o tratamiento. Esta es también la sección donde se cubre algo de insulina, si el beneficiario está usando una bomba de insulina para la administración.
- La Parte D es para la cobertura de medicamentos recetados.
Esas son las tres partes principales de Medicare, pero también existe la Parte C o Medicare Advantage, que es proporcionada por una compañía de seguros privada. La Parte C cubre los mismos servicios que la cobertura original de Medicare (partes A y B), así como algunos beneficios complementarios.
No todo el mundo tiene un plan Advantage y, como todo en la tierra de los seguros, los detalles de la cobertura de su plan de Medicare pueden variar.
Consejos que debe conocer sobre Medicare con diabetes
“Si pudiera hablar con todas las personas con Medicare que viven con diabetes, les recomendaría encarecidamente que verificaran los costos de sus medicamentos anualmente”, dice Greta Parker, una corredora de seguros en California que tiene una hija pequeña con diabetes tipo 1.
“Un plan que puede ser excelente en 2020, puede ser exactamente lo contrario para 2021. Esto es cierto para las personas que tienen todo tipo de planes de cobertura de Medicare diferentes”, dice ella.
Parker tiene algunos consejos clave para quienes investigan la cobertura de Medicare:
Costos de medicamentos. Pregunte por el costo total de un medicamento en particular. Los proveedores de Medicare a menudo citan solo un deducible o copago parcial, en lugar del costo total del año y el resto de los medicamentos que pueden estar tomando.
Farmacias preferidas. Medicare Advantage o los planes independientes de la Parte D tienen farmacias preferidas, pero la mayoría de las personas con diabetes (PWD) no le prestan atención. Se quedan con sus propias farmacias.
No se dan cuenta de que las farmacias preferidas generalmente les ofrecen copagos / coseguros menos costosos y también costos minoristas más bajos para los medicamentos sin receta.
"Es mejor no apegarse demasiado a su farmacia", dice Parker.
Dispositivos para la diabetes. La cobertura de las bombas de insulina y los monitores continuos de glucosa (MCG) puede ser difícil de obtener para los beneficiarios de Medicare, ya que a veces depende de si la persona vive con diabetes tipo 1 o tipo 2 y si se usa insulina.
Cuando se usa insulina en un dispositivo, está cubierta por la Parte B de Medicare en la categoría de equipo médico duradero (DME), lo que hace que la cobertura de los dispositivos sea más fácil de obtener.
Límite de copago de insulina de $ 35 de Medicare
Lo que pagan los pacientes por insulina bajo la Parte D de Medicare varía según su plan particular. Además, muchas personas tienen planes de seguro secundarios complementarios que afectan el costo total del que son responsables.
Pero es importante conocer el nuevo Modelo de ahorro para personas mayores anunciado en marzo de 2020, que entrará en vigor para los planes de 2021.
Este nuevo límite de copago de insulina de $ 35 de Medicare afecta todas las etapas de cobertura de la Parte D, lo que significa que los pacientes no tendrán que pagar primero un deducible elevado o los costos a menudo más altos que tradicionalmente se cobran en las diferentes etapas durante el año.
Tenga en cuenta que obtener estos ahorros no es automático, es opcional. Por lo tanto, las personas con discapacidad deben prestar atención y participar activamente.
Al inscribirse en la cobertura, los miembros de Medicare deberán elegir uno de los nuevos planes "mejorados" para obtener los ahorros, ya sea un plan de medicamentos recetados independiente o un plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados opcional.
Tenga en cuenta también que los ahorros en el costo de la insulina no están incluidos en los planes "básicos" de Medicare, que generalmente no incluyen la mejor cobertura o ofertas de ahorro para recetas, pero tienen una prima más baja.
Hasta la fecha, más de 80 aseguradoras han acordado participar con un total de 1,750 opciones de planes de cobertura de medicamentos diferentes. Para ver qué planes están a bordo y qué insulinas están disponibles, consulte esta hoja de cálculo de los planes participantes compilada por el Centro de Innovación de CMS.
La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) ha elogiado este límite de copago de insulina de $ 35 de Medicare como un paso adelante beneficioso que podría estar preparando el escenario para un cambio de política más amplio y generalizado a nivel federal.
“Si bien ha habido 13 estados que han promulgado leyes de limitación de copagos en todo el país, esta es la demostración más destacada creada sobre el tema a nivel federal”, dijo Laura Friedman, vicepresidenta de Política Federal de Pagos de la ADA.
"Si CMS puede mostrar tasas significativas de participación entre los planes año tras año, y ahorros de costos adicionales para los beneficiarios de Medicare que toman insulina, entre otras cosas, entonces CMS puede proponer limitar el costo de la insulina a $ 35 por mes en la elaboración de reglas".
Más ayuda para comprender las cosas de Medicare
Puede ser mucho para asimilar y es algo complicado.
Puede leer todos los detalles sobre el límite de copago de insulina de $ 35 de Medicare en nuestra guía DiabetesMine.
También estamos encantados de ver surgir una serie de recursos comunitarios para ayudar a las personas con discapacidad a comprender sus opciones de Medicare, incluida esta guía paso a paso para quienes hacen el cambio a Medicare de nuestros amigos de diaTribe.
Para las personas que sienten curiosidad por conocer las opciones de planes en su estado, visite la herramienta de búsqueda de planes en Medicare.gov para buscar opciones de planes. La herramienta de búsqueda de planes incluye un filtro de "ahorros de insulina" para ayudar a los beneficiarios a identificar planes que ofrecen costos de bolsillo limitados para la insulina.
Consejos para tratar con aseguradoras de salud privadas
Aproximadamente la mitad de la fuerza laboral en Estados Unidos tiene seguro médico de las grandes aseguradoras privadas. De hecho, más del 50 por ciento de las personas aseguradas en los Estados Unidos tienen cobertura a través de planes ofrecidos por un empleador, y los detalles sobre estos varían mucho.
Durante la inscripción abierta, o en cualquier momento en realidad, puede ser una tarea ardua tratar de clasificar cómo funciona su cobertura en términos de deducibles, copagos, beneficios de medicamentos y más.
Aquí hay algunas cosas que puede hacer como PWD para asegurarse de obtener lo que necesita para el cuidado de su diabetes:
Busque en línea. Esto parece una obviedad, pero a menudo puede encontrar las pólizas médicas de las compañías de seguros en línea para un medicamento, dispositivo o terapia específicos con solo buscarlo en Google.Busque lenguaje que describa los criterios que utilizan para determinar si usted es elegible y está cubierto.
Como no médico, por supuesto, no tendrá acceso al portal "exclusivo para médicos" en el sitio web de su pagador.
Cuando utilice Google, simplemente escriba el nombre de su pagador (Aetna, BCBS Virginia, etc.), el nombre de la categoría de tratamiento (infusión de insulina subcutánea, bomba de insulina, monitor continuo de glucosa, SGLT-2, etc.) y las palabras " política médica ".
Mira lo que aparece. Descubrimos que en 2020, por lo general, alcanzará la política específica en la primera página de resultados.
Pregunte tres veces, luego solicite un supervisor. Cuando tenga una pregunta importante, lo más probable es que termine llamando a la compañía de seguros al menos tres veces y obtenga tres respuestas diferentes, a veces incluso de la misma persona.
A menudo, los pagadores tienen diferentes niveles de acceso a los registros para varias personas en su servicio al cliente y otros departamentos. Por lo tanto, es posible que el representante con el que está hablando no solo esté desinformado o sea esquivo, es posible que no pueda ver todas las notas y las diferentes pantallas de su archivo.
Sea firme e insista en ascender en la cadena de autoridad para hablar con alguien que tenga acceso a toda la información relevante y al poder de toma de decisiones que necesita.
Publicítalo. ¿No obtiene las respuestas o el servicio que cree que debería? Utilice las redes sociales para expresar sus quejas. La mayoría de las aseguradoras y distribuidores tienen cuentas de Twitter (por ejemplo, @BlueShieldCA), así que busque en Google su cuenta de Twitter y luego publique algunas notas sobre su experiencia.
Es posible que se sorprenda de la rapidez con la que eso llama la atención, empujando su caso desde el departamento de servicio al cliente del pagador hasta sus niveles de marketing e incluso ejecutivos, a veces.
No tenga miedo de escribir directamente a los jefes, incluido el director de marketing o el director ejecutivo. Eso también puede recibir atención inmediata.
Pruébalo. Entiende que tendrás que mostrar prueba de todo. Si se mide el nivel de azúcar en la sangre seis veces al día y necesita las tiras reactivas adecuadas por mes, será mejor que tenga registros de las pruebas de glucosa o datos descargados que muestren que realmente se realiza la prueba con tanta frecuencia.
¿Está intentando obtener cobertura para un MCG? Mejor asegúrese de tener un historial de sus altibajos para demostrar la necesidad de este costoso dispositivo. Asegúrese de trabajar con su médico para que todo el papeleo esté listo antes de su solicitud. Esto también ayuda en una apelación, cuando intenta revertir una decisión según los criterios establecidos por el pagador.
Sí, tienes diabetes. Lo crea o no, es posible que incluso tenga que proporcionar evidencia de esta noción básica, lo que solo puede hacer al realizar un seguimiento de las visitas al médico, los registros de datos de diabetes y, en el caso de la diabetes tipo 1, una prueba de péptido C que muestre que su el cuerpo no produce insulina.
Foto editada por DiabetesMine / nathanphat / Getty images
Realice un seguimiento de las notas de su médico. Es importante tener acceso a las notas de su médico como parte de su arsenal de pruebas, ya que en estos días, las aseguradoras a menudo les piden a los pacientes que proporcionen documentación que demuestre que realmente van al médico con regularidad.
La mentalidad es: "¿Por qué deberíamos darle un dispositivo costoso si ni siquiera visita a su médico con regularidad?" Asegúrese de que su médico tome abundantes notas sobre cualquier episodio de hipoglucemia que experimente, ya que esto también puede ayudar a mostrar una necesidad futura de obtener o mantener el dispositivo D que desea.
Busque un defensor de la salud. Las compañías de seguros a menudo emplean a sus propios “defensores de la salud” especializados cuyo trabajo es revisar su expediente y defenderlo (por ejemplo, Blue Cross of Michigan).
Nunca está de más tener más personas que lo respalden, especialmente alguien que trabaja en el interior de la empresa a la que está presionando. Por lo tanto, asegúrese de preguntar acerca de los servicios de defensor de la salud de su pagador.
Cómo apelar una denegación de seguro
A las compañías de seguros les encanta repartir denegaciones de reclamos porque saben que eso es un gran impedimento. Esperan que la mayoría de la gente simplemente acepte la negación y se salte el tratamiento o pague de su bolsillo.
Pero la Oficina de Responsabilidad del Gobierno (GAO) en 2011 estimó que "del 39 al 59 por ciento de las apelaciones dieron como resultado que la aseguradora revocara su denegación de cobertura original".
Si decide apelar, asegúrese de que sus médicos participen en el proceso con usted porque las compañías de seguros esperan tratar principalmente con nuestros médicos durante un proceso de apelación y no con los pacientes directamente.
A continuación, se incluyen algunas cosas importantes que debe saber sobre el proceso de apelación:
- Revisión "entre pares". Dentro de un período de tiempo específico durante el proceso de apelación, su médico puede solicitar una revisión por pares, lo que significa que puede llamar y hablar con otro médico.
en la compañía de seguros para discutir la necesidad médica.
- Excepciones de tratamiento. Si el problema que enfrenta es que su tratamiento ya no está en la lista del formulario (artículos cubiertos) de su farmacia, empleador o plan de seguro, tiene un recurso similar. Su médico puede apelar por una excepción de “continuidad de la terapia”, que puede aplicarse a un médico fuera de la red que usted también desee consultar. Si prueba la alternativa cubierta (como un medicamento genérico) y tiene una reacción negativa, es posible que tenga un caso más sólido para la continuidad de la terapia.
- Cuente su historia. Las cuentas personales marcan la diferencia, especialmente si las proporciona su médico. Escriba una carta que explique por qué es tan importante para usted analizar su glucosa muchas más veces al día que las típicas 3 tiras por día que quieren cubrir. O explique desde el punto de vista de la calidad de vida por qué la aseguradora debería pagar por un medicamento de marca en lugar de un medicamento genérico o diferente. Idealmente, esto sería con el acuerdo de su médico de que la alternativa no es "médicamente equivalente" como puede insistir la compañía de seguros. Si el problema es un MCG, describa cómo los niveles bajos de glucosa y / o el desconocimiento de la hipoglucemia afectan su salud y bienestar.
Algunos profesionales de la salud también han publicado sugerencias sobre cómo probar el "truco médico" de llamar a su compañía de seguros y exigir información sobre sus políticas de privacidad HIPAA (Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros de Salud).
La idea es que la mayoría de las compañías de seguros optarán por cubrir simplemente el costo del reclamo denegado en lugar de tener que indagar y proporcionar documentación complicada para protegerse contra posibles acciones legales.
Puede encontrar otra información útil sobre cómo navegar el proceso de seguro médico cuando tiene diabetes en las guías en línea de la JDRF y la ADA.
Cambio no médico
Si tiene diabetes, seguramente habrá escuchado sobre el gran problema del "cambio no médico", que es cuando una compañía de seguros cambia la marca cubierta de medicamento o tratamiento sin el consentimiento de usted o su médico por sus propias razones financieras.
Esto puede significar que los miembros de su plan de salud se vean obligados a pagar un monto de copago más alto o incluso el costo total de su bolsillo por la marca de medicamentos ahora "no preferida".
Esto está sucediendo cada vez con más frecuencia en el frente de los medicamentos y dispositivos para la diabetes, algo que muchos de nosotros hemos soportado a lo largo de los años con la cobertura de tiras reactivas de glucosa.
Afortunadamente, existen cada vez más recursos para ayudar a las personas con discapacidad a impulsar un enfoque de "quien prescribe prevalece", lo que significa que la toma de decisiones queda entre médicos y pacientes, en lugar de aseguradoras o terceros centrados en los costos.
Una iniciativa encabezada por Diabetes Policy Collaborative, una organización sin fines de lucro patrocinada por la industria, con el apoyo de numerosas organizaciones de diabetes y gente de la industria, está trabajando para abordar este problema tanto a nivel estatal como nacional.
Vea este video y recurso en línea para obtener más información.
Línea de fondo
Navegar por el seguro de salud es un trabajo enorme que a veces puede parecer la mitad de la batalla de vivir con diabetes.
Para mantenerse informado como PWD, es importante estar atento a Medicare, que lidera el camino en la toma de decisiones e inevitablemente se convertirá en su aseguradora algún día a medida que envejezca.
Si tiene un seguro privado, esté preparado para luchar por lo que necesita.
Asegúrate de:
- asociarse estrechamente con su médico,
- mantener registros detallados, y
- no retroceda fácilmente si se le niega lo que necesita.
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