Apelaciones de Medicare: cómo funciona el proceso y cuándo usarlo

• Recibirá un aviso cuando Medicare tome decisiones sobre su cobertura.
• Puede apelar una decisión que tome Medicare sobre su cobertura o el precio de la cobertura.
• Su apelación debe explicar por qué no está de acuerdo con la decisión de Medicare.
• Ayuda a proporcionar evidencia que respalde su caso de apelación de un médico u otro proveedor.

Puede haber ocasiones en las que Medicare le niegue la cobertura de un artículo, servicio o prueba. Tiene derecho a no estar de acuerdo formalmente con esta decisión y alentar a Medicare a que la cambie.

Este proceso se llama apelación de Medicare.

Puede enviar un formulario de apelación junto con una explicación de por qué no está de acuerdo con la decisión de cobertura de Medicare. Medicare revisará su apelación y tomará una nueva determinación.

En este artículo, hablaremos más sobre qué es una apelación de Medicare, cuándo puede presentar una y cómo hacerlo.

¿Qué es una apelación de Medicare?

Como miembro de Medicare, tiene ciertos derechos protegidos para garantizar el acceso a la atención médica que necesita.

Uno de ellos es el derecho a tomar medidas si no está de acuerdo con una decisión de cobertura de Medicare. Esto se llama apelación y puede usarlo para inquietudes sobre cada parte de Medicare, que incluyen:

• Medicare Parte A, que es un seguro hospitalario
• Medicare Parte B, que es un seguro médico
• Medicare Parte C, también llamada Medicare Advantage
• Medicare Parte D, que es la cobertura de medicamentos recetados

Puede utilizar una apelación en algunas situaciones diferentes, como la denegación de cobertura para una prueba o servicio o si se le cobra un cargo por pago atrasado que cree que es un error.

Independientemente de la situación, deberá probar su caso ante Medicare.

Esto significa que deberá reunir pruebas documentadas de su médico u otros proveedores de salud que respalden su motivo de apelación. Enviará esto a Medicare junto con su formulario de apelación.

El proceso de apelaciones tiene cinco niveles. Cada nivel es un proceso de revisión diferente con un calendario diferente. Deberá solicitar una apelación en cada nivel.

Si su apelación tiene éxito en el primer nivel, o si está de acuerdo con el razonamiento de Medicare para denegar su apelación, puede detenerse allí. Sin embargo, si su apelación fue denegada y no está de acuerdo con el razonamiento, puede pasar al siguiente nivel.

¿Cuándo presentaré una apelación?

Hay dos momentos principales en los que puede presentar una apelación de Medicare:

• cuando Medicare deniega o finaliza su cobertura por un servicio o artículo
• si se le ha cobrado una multa que se ha agregado a sus primas mensuales

Denegación de cobertura

Puede presentar una apelación si Medicare ha tomado una decisión sobre su cobertura que cree que es un error. Si su apelación tiene éxito, la decisión se revertirá o se enmendará.

Los momentos en los que puede apelar incluyen situaciones en las que:

• Se le negó la autorización previa para un artículo, servicio o receta que cree que debería estar cubierto.
• Se le negó la cobertura de un artículo, servicio o receta que ya recibió y cree que debería estar cubierto.
• Se le cobró una cantidad mayor por un artículo, servicio o receta médica cubiertos de lo que cree que es correcto.
• Su plan dejó de pagar por un artículo, servicio o receta que cree que aún es necesario.
• Se le cobró una multa por inscripción tardía pero tenía cobertura previa.
• Se le evaluó un monto de ajuste mensual relacionado con los ingresos (IRMAA) que no cree que sea correcto.

Hay algunas razones por las que Medicare podría denegar su cobertura, que incluyen:

• Su artículo, servicio o receta no es médicamente necesario.
• No cumple con los requisitos de elegibilidad para que el artículo, el servicio o la receta estén cubiertos.
• Medicare nunca cubre el artículo, el servicio o la receta.

No podrá obtener cobertura, incluso con una apelación, si es algo que Medicare nunca cubre.

Sin embargo, si cree que su artículo, servicio o prueba es médicamente necesario o que cumple con los requisitos, puede apelar. Su apelación incluirá la razón por la que cree que Medicare ha tomado una decisión de cobertura incorrecta.

Ejemplo 1

Supongamos que estaba recibiendo fisioterapia y recibió un aviso que decía que Medicare ya no la cubriría. En este caso, Medicare podría haber concluido que su fisioterapia ya no era médicamente necesaria.

Si usted y su médico creen que aún necesita fisioterapia, puede pedirle a su médico que verifique la necesidad médica. Proporcionará este documento cuando presente la apelación.

Ejemplo 2

Existen algunas pruebas, exámenes de detección y atención preventiva que Medicare cubrirá al 100 por ciento cuando cumpla con ciertos requisitos.

Supongamos que recibió su vacuna anual contra la gripe, que generalmente está completamente cubierta. Posteriormente recibió una factura por el monto del coseguro de la Parte B del 20 por ciento. Puede apelar el cargo. Debería demostrar que cumplió con los requisitos para que la vacuna esté cubierta al 100 por ciento.

Penaltis

También puede apelar decisiones que afecten sus primas mensuales. Esto incluye cualquier penalidad por inscripción tardía que se le haya cobrado cuando se inscribió en la Parte B o la Parte D.

Medicare cobra una multa por inscripción tardía si no se inscribe en la Parte B o la Parte D cuando es elegible por primera vez o tiene una cobertura adecuada similar.

Si tenía cobertura de otra fuente, como el plan de salud de un empleador, pero aún así se le cobró una multa por demora, puede apelar. Deberá demostrar que tenía una cobertura comparable a la Parte B o la Parte D de Medicare para evitar estas multas.

Su prima también puede verse afectada por un monto de IRMAA que se le evaluó para la Parte B o la Parte D. Los IRMAA son recargos adicionales que pagará además de su prima de la Parte B o la Parte D. Se asignan en función de sus ingresos y recursos, según lo informado en su declaración de impuestos de hace 2 años.

Puede apelar una IRMAA si cree que Medicare no evaluó sus ingresos con precisión.

¿Cuál es el proceso para presentar una apelación?

Tiene 120 días a partir de la denegación o multa de Medicare para presentar una apelación.

Medicare le informará por escrito si su cobertura ha sido denegada o si se le ha impuesto una multa. El aviso que recibirá le informará los pasos que puede seguir para presentar una apelación.

En algunos casos, presentará lo que se denomina una apelación rápida. Las apelaciones rápidas se aplican cuando se le notifica que Medicare ya no cubrirá la atención que:

• En un hospital
• en un centro de enfermería especializada
• en un centro de rehabilitación
• en hospicio
• por una agencia de atención médica a domicilio

Puede apelar este aviso si cree que lo están dando de alta demasiado pronto.

Su aviso le indicará cómo comunicarse con la Organización para la mejora de la calidad de la atención centrada en la familia y los beneficiarios de su estado (BFCC-QIO). La BFCC-QIO notificará al centro de su apelación y revisará su caso.

En el caso de un hospital, la BFCC-QIO tendrá 72 horas para tomar su decisión. Un hospital no puede darle el alta mientras la BFCC-QIO está revisando su caso.

En el caso de centros de enfermería u otros entornos de atención hospitalaria, recibirá un aviso al menos 2 días antes de que finalice su cobertura. El BFCC-QIO deberá tomar su decisión al final del día hábil antes de que deba ser dado de alta.

Para todas las demás apelaciones, deberá pasar por el proceso de apelaciones estándar, que veremos a continuación.

Recibiste un aviso oficial

Hay algunos avisos diferentes que podría recibir de Medicare que desencadenarían una apelación. Algunos avisos comunes incluyen:

• Aviso anticipado de no cobertura para el beneficiario (ABN). Un ABN le permite saber que un artículo, servicio o receta no estará cubierto o ya no estará cubierto.
• Notificación anticipada al beneficiario del centro de enfermería especializada (SNF ABN). Un SNF ABN le informa que Medicare ya no cubrirá su estadía en un centro de enfermería especializada. Siempre recibirá este aviso al menos 2 días antes de que finalice su cobertura.
• Aviso anticipado al beneficiario de pago por servicio. Este aviso le permite saber que se le cobrará por un servicio que ha recibido o que recibirá.
• Aviso de exclusión de los beneficios de Medicare. Este aviso le informa que un servicio no está cubierto por Medicare.
• Aviso de denegación de cobertura médica (Aviso de denegación integrado). Este aviso le informa que todo o parte de un servicio no estará cubierto por Medicare. Los planes Medicare Advantage utilizan este aviso.
• Aviso de no cobertura emitido por el hospital (HINN). Un HINN le informa que Medicare ya no cubrirá su estadía en el hospital.
• Aviso de no cobertura de Medicare. Esto le permite saber que Medicare ya no cubrirá su atención hospitalaria en un centro de enfermería especializada, centro de rehabilitación, hospicio o agencia de atención domiciliaria.
• Aviso de resumen de Medicare. Esto le muestra todas sus facturas y reclamos recientes de Medicare. Le mostrará lo que pagó Medicare y lo que pagó por los servicios que recibió.
• Determinación inicial de IRMAA. Una determinación de IRMAA le permite saber la cantidad que deberá pagar, según sus ingresos o recursos, además de su prima mensual de la Parte B y la Parte D.

Iniciar una apelación

Deberá apelar dentro de los 120 días posteriores a la recepción de la notificación del servicio no cubierto. El aviso que reciba le permitirá saber qué formulario debe completar y la dirección a la que enviarlo.

Por lo general, debe completar una:

• Formulario de solicitud de redeterminación cuando apela una decisión tomada sobre las partes A o B de Medicare
• Modelo de formulario de solicitud de determinación de cobertura cuando apela una decisión tomada sobre la Parte D de Medicare
• formulario específico del plan si está apelando una decisión tomada por su proveedor del plan Medicare Advantage

Independientemente del formulario que complete, deberá incluir cierta información sobre su reclamo, que incluye:

• tu nombre
• su número de Medicare
• qué artículo o servicio no cubierto está apelando
• información sobre por qué cree que el servicio debería estar cubierto
• cualquier evidencia que tenga para respaldar su reclamo

También puede enviar una carta a Medicare con esta misma información. Su médico u otros proveedores de atención médica deberían poder ayudarlo a obtener evidencia de respaldo. Esto puede incluir cosas como:

• resultados de la prueba
• diagnósticos
• certificaciones

Asegúrese de escribir su nombre y número de Medicare en toda la información que envíe. Debería recibir una respuesta dentro de los 60 días posteriores al envío de su solicitud de apelación.

Niveles de apelación

Hay cinco niveles del proceso de apelación de Medicare.

El primer nivel se llama redeterminación. Aquí es donde irá su solicitud de apelación inicial. La redeterminación está a cargo del contratista administrativo de Medicare. Ellos revisarán toda la información que ha enviado y determinarán si cubrirán su artículo, servicio o receta.

Puede detener el proceso en el nivel 1 o continuar si aún no está de acuerdo con la decisión de Medicare. Los otros niveles son:

• Reconsideración. En el nivel 2, un contratista independiente calificado revisa su apelación. Deberá completar una solicitud de reconsideración e incluir una descripción detallada de la razón por la que no está de acuerdo con la decisión tomada en el nivel 1. Recibirá estos resultados en un plazo de 60 días.
• Presentar una apelación ante el juez de derecho administrativo (ALJ). En el nivel 3, tendrá la oportunidad de presentar su caso ante un juez. Deberá completar un formulario de solicitud detallando por qué no está de acuerdo con su decisión de nivel 2. Su apelación solo se elevará al nivel 3 si alcanza un monto fijo en dólares.
• Revisión de la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare. La junta de apelaciones revisará la decisión del ALJ tomada en el nivel 3. Puede solicitar esto llenando un formulario y enviándolo a la junta. Si la junta no escucha su caso dentro de los 90 días, puede pasar al nivel 5.
• Tribunal federal (judicial). Deberá disputar una cantidad fija para que su apelación sea escuchada por un tribunal federal. Este es el nivel de apelación final.

¿Cómo presento una queja?

• Si su queja es sobre el servicio que recibió de un proveedor de Medicare, comuníquese con la BFCC-QIO.
• Si su reclamo es sobre su plan de Medicare, use el Formulario de reclamo de Medicare.
• Si necesita ayuda con su reclamo, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) para obtener asesoramiento y asistencia gratuitos.

La comida para llevar

• Tiene derecho a apelar las decisiones que tome Medicare sobre su cobertura.
• Deberá proporcionar prueba de que su artículo, servicio o prueba no cubiertos deben estar cubiertos o que la multa es incorrecta.
• Puede obtener una apelación rápida si Medicare deja de cubrir su estadía en un hospital, centro de enfermería especializada u otro entorno para pacientes hospitalizados.
• Recibirá una decisión sobre su apelación en un plazo de 60 días.